白鳥歯科インプラントセンターのホームページへお越し頂きありがとうございます。

私たちのクリニックでは、

• 綿密な診査、診断、治療計画
• インフォームドコンセント（十分な説明と同意）の徹底
• 無痛治療とリラックスできる環境
• 滅菌設備の整ったメディカルクリーンルームでの手術
• 的確・迅速なインプラント手術
• 審美的で精度の高いインプラントの上部構造
• 生涯を通じたメンテナンスと保証

といったインプラント治療を目指し、また実現する為に経験豊富なスタッフを揃え、
医院環境、医療設備の充実を図りました。

すべては患者さまが気持ちよく噛めること、
そして、
素敵な笑顔を創りだすために…

インプラント手術依頼

白鳥歯科インプラントセンターでは、出張手術も行っております。
インプラント手術を必要とされる、他院の患者様のご紹介・手術を承っております。

またチーム医療として、当院に他院のドクターをお迎えし、協力のもとインプラント治療を行っております。

ご依頼には下のメールフォームか、FAX用PDFファイルををご利用下さい。

インプラント手術依頼専用フォーム

※は入力必須項目です。

間違っていると連絡できません！

紹介元医療機関名※
所在地
電話※
メールアドレス※
確認のためもう一度※
ご紹介者名

下記の患者様をご紹介致します。

患者様氏名※
ふりがな
性別	男性 女性
生年月日	明治 大正 昭和 平成 　 年　 月　 日
年齢	歳
患者様住所	〒　 （ハイフンなし）
電話	（ハイフンなし）

【紹介目的】

1.貴院での	出張手術希望 出張麻酔（静脈鎮静法）のみ希望
2.当センターでの	ＣＴ検査（Dicomデータ） ＣＴ検査（画像診断）　 ＣＴ検査（治療計画） 骨造成　（ 部位： ） インプラント埋入 術後消毒・抜歯は紹介医院で行う 術後消毒・抜歯は当センターで行う インプラント補綴

【詳細】

傷病名
既往歴及びアレルギー
食物アレルギー
薬物アレルギー
症状経過・治療経過など
コメント
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FAX用PDFファイル

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